1.- Datos Personales  
   
Nombres
Apellidos
Edad
Cédula de Identidad
Teléfono habitación
Teléfono Móvil
Dirección E-Mail
Dirección
Indicar Municipio
   
2.- Información del Participante
   
2.1- Condición del Participante:
   
2.2 - Si actualmente se encuentra trabajando, por favor, indique si lo hace en relación de dependencia, como cuenta propia o empresario:
   
2.3 - Si actualmente se desempeña como empleado o profesor indique:
Universidad
Área o actividad
Antiguedad
   
2.4 - Si actualmente se desempeña por cuenta propia indique:
Área o actividad
Antiguedad
   
3. - Indique por donde obtuvo la información:
   

4.- Para la Inscripción usted debe cancelar en el Banco Provincial: Cta. Cte. No.
Descuento: Cta. Cte. No. 0108-0903-75-0100000716 A nombre de CONSEJO DE FOMENTO

   

Inscripción hasta el 25 de Mayo 2015

Estudiante sin Ponencia: 150.oo Bsf. Incluye certificado de Asistencia
Estudiante con Ponencia: 300.oo Bsf. Incluye certificado de ponente inclusión en Memoría Arbitrada
Profesional con ponencia: 600.00 Bsf. Incluye certificado de ponente inclusión en Memoría Arbitrada
Porofesional sin ponencia: 300.00 Bsf. Incluye certificado de Asistencia, Certificado Adicional 65.00 Bsf.

Cada certificado adicional tiene un costo de 100.oo Bsf.

   

Una vez realizado el pago identifique el Número de Recibo y Fecha del depósito.

No. de Recibo:
Fecha:
   

Contactos Consejo de Fomento: (0261) 412.4160 - (0261) 412.4161 - (0416) 6616210
Una vez llenada la planilla, por favor enviarla como documento adjunto en formato pdf al correo:emprendimientodelzulia.1@gmail.com

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